Intake Ceremonie Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Name *VoornaamAchternaamGeboorte Datum *Geboorte tijd ( Als je deze weet )Geboorte Plaats Adres *Postcode + Woonplaats *Telefoon nummer *Email *"Nood" Contact naam *"Nood"Contact Telefoon nummer *Marketing email consentPlease check here to join our email list.Heb je ervaring met of herken je iets van:Psychose (ooit of gevoeligheid)DepressieAngst / paniek klachtenBurn-out / overspanningADHD / ADDBipolaire stoornisPTSS / traumaVerslavingsgevoeligheidGeen van bovenstaandeBen je momenteel onder behandeling van een arts, psycholoog of therapeut?JaNee Marketing begrijp wil Zo ja, licht toeGebruik je medicatie?JaNeeWelke medicatie + doseringZijn er recente emotionele gebeurtenissen of situaties die invloed hebben op jouw mentale staat?Heb je lichamelijke klachten of aandoeningen?HartklachtenHoge bloeddrukLage BloeddrukEpilepsieNeurologische klachtenChronische pijnAstma / ademhalings problemenGeen van bovenstaandeHeb je allergien? zoals b.v voor Paddestoelen?Ervaring met plantmedicijnenGeen ervaring1–2 keerMeerdere kerenRegelmatigMet welke middelen heb je ervaring?Hoe heb je eerdere ervaringen beleefd?Wat is jouw intentie voor deze ceremonie?Waar loop je momenteel tegenaan in je leven?Wat zou je graag willen loslaten, doorbreken of helen?Wat hoop je te ontvangen of te ontdekken?Gebruik je alcohol?JaNeeSomsGebruik je drugs?JaNeeSomsHoe ziet jouw dagelijkse energie en stressniveau eruit?Ben je bereid om vooraf instructies op te volgen (voeding, rust, voorbereiding)?JaNeeKun je minimaal 2 weken vooraf stoppen met microdosing?JaNeeIk microdoseer nietIk begrijp dat:de ceremonie een diepgaand en intens proces kan zijnde ervaring per persoon verschillend iser geen garanties zijn op een bepaalde uitkomstik zelf verantwoordelijkheid draag voor mijn procesNa de ceremonie ontvang je 4 weken begeleidingFijnNee liever nietOnderdeel van de begeleiding is Microdoseren + Magic blend, welke smaak?Frankly Coffee ( Cappucinno/Koffie)Vanilla Vibe ( Milkshake achtig)Sincerely cacao ( Chocolade melk achtig)Vanillacinno ( Zoete cappucinnoWat denk jij nodig te hebben in de periode na de ceremonie?Heb je ooit een psychose gehad?JaNeeWeet ik nietHeb je suïcidale gedachten (recent of actief)?JaNeeVoel je je momenteel mentaal instabiel?JaNeeTwijffelIk verklaar dat: ik dit formulier eerlijk en volledig heb ingevuldik begrijp dat deelname op eigen verantwoordelijkheid isik begrijp dat deelname geweigerd kan wordenik akkoord ga met de algemene voorwaardenVoel je dat je zelf nog iets wil delen? Dat Mag!Hoe heb je ons gevonden? *Verzend
